Tiếp cận chẩn đoán và điều trị xơ phổi cho người bệnh hậu Covid-19

(HNTT) – Cho đến nay, SARS-COV-2 (Covid-19) đã làm cho hơn 380 triệu người bị nhiễm bệnh và gần 5,8 triệu người tử vong trên toàn thế giới. Tại Việt Nam, đã có gần 2,3 triệu người bị nhiễm Covid-19, hơn 2 triệu người đã khỏi bệnh và gần 38 nghìn người nhiễm Covid-19 tử vong. Theo thống kê của ngành y tế các nước, khoảng 5 – 10% bệnh nhân nhiễm Covid-19 trong làn sóng dịch thứ 4 do chủng delta bị tổn thương phổi và suy hô hấp tiến triển. 

Tại Việt Nam, trong thời gian qua những bệnh nhân Covid-19 nặng và nguy kịch đã được điều trị tại các bệnh viện điều trị Covid-19 tầng 3 nơi có các khoa điều trị hồi sức tích cực theo phân tầng điều trị của Bộ Y tế. Đặc biệt việc triển khai kịp thời và cập nhật liên tục các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nhân Covid-19 của Bộ Y tế đã giúp giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân nặng – nguy kịch và đa số người bệnh được điều trị thuyên giảm, khỏi bệnh và xuất viện.

Tuy nhiên, một tỷ lệ đáng kể những bệnh nhân có tổn thương phổi do Covid-19, đặc biệt là những bệnh nhân có tổn thương phổi kèm suy hô hấp phải được điều trị bằng oxy liệu pháp vẫn còn những di chứng tổn thương ở phổi ở nhiều mức độ khác nhau và thường gặp nhất là xơ hóa phổi. Ngoài ra, một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân vẫn có tổn thương phổi tiếp diễn và gây xơ hóa phổi tiến triển. Do vậy việc nhận biết các dấu hiệu, các triệu chứng lâm sàng và đặc điểm người bệnh bị tổn thương phổi do Covid-19 ở giai đoạn cấp tính (dưới 4 tuần) và chuyển sang giai đoạn Covid-19 kéo dài (4 – 12 tuần) và hậu Covid-19 (sau 3 tháng) là rất cần thiết cho cán bộ y tế (CBYT), người bệnh, gia đình người bệnh để có chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời, giúp cải thiện tình trạng sức khỏe của người bệnh và tránh được những di chứng – biến chứng của hậu Covid-19.

Nguyên nhân và cơ chế của xơ phổi hậu Covid-19

Nguyên nhân chủ yếu của xơ hóa phổi giai đoạn Covid-19 kéo dài và hậu Covid-19(thường được gọi chung là hậu Covid) là do tổn thương viêm ở phổi gây ra do bão cytokin ở giai đoạn cấp tính của nhiễm Covid-19; sau đó người bệnh được điều trị hồi phục dưới tác dụng của thuốc chống viêm corticoid, thuốc diệt vi rút và oxy liệu pháp thông lệ (oxy qua gọng kính mũi, qua mặt nạ), thở oxy dòng cao (HFNC), thở máy không xâm nhập (CPAP, BiPAP), hoặc phải đặt nội khí quản và thở máy. Do vậy, xơ hóa phổi được xem như là hậu quả của tình trạng viêm phổi do Covid-19 đã hồi phục và để lại di chứng phổi bị xơ hóa hay gọi chung là xơ phổi hậu Covid-19.

Sau các tế bào biểu mô của niêm mạc mũi, tế bào biểu mô niêm mạc đường hô hấp và biểu mô phế nang ở phổi là cấu trúc thứ hai có rất nhiều thụ thể men chuyển angiotensine 2 (ACE2), đây là thụ thể có ái lực rất cao với loại prôtein gai (protein S) của vi rút SARS-COV-2 (Covid-19). Do vậy phổi là nơi xâm nhập trực tiếp của Covid-19 qua đường hô hấp và gây ra các tổn thương viêm do Covid-19 làm cho người bệnh bị viêm phổi và suy hô hấp tiến triển. Khác với các bệnh lý nhiễm trùng khác, viêm phổi do Covid-19 là tình trạng viêm quá mức xảy ra tại phổi gây ra do các prôtein tiền viêm và viêm (gọi chung là các cytokine gây viêm) và các tế bào viêm khác tại phổi, gây viêm và phù mô phổi – khoảng kẽphổi. Các cytokine gây viêm này chủ là các loại prôtein thuộc họ interleukin-1β (IL-1β), IL-6, IL-8, IL-10, IL-17.

Ngoài ra, các loại prôtein tăng sinh như TGF-β, FGF, EGF được tìm thấy có sự gia tăng mức độ biểu hiện cao ở biểu mô phế nang và nồng độ trong máu của người bị nhiễm Covid-19 trong giai đoạn cấp tính có vai trò rất quan trọng trong hình thành xơ phổi hậu Covid-19. Đặc biệt TGF-β gây hiện tượng tăng sinh của nguyên bào sợi, gây chuyển dạng của nguyên bào sợi thành nguyên bào sợi cơ, gây lắng đọng chất keo (collagen, fibronectin) và các hợp chất tái cấu trúc nền (ECM), đưa đến xơ phổi hậu Covid-19.

Ở giai đoạn tổn thương phổi cấp tính do Covid-19, sự gắn kết của các prôtein gai vào các thụ thể men chuyển ACE2 gây ra hiện tượng giảm nồng độ men chuyển ACE2 trong máu và tổ chức (theo cơ chế điều hòa đi xuống), do vậy làm tăng hoạt tính của hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), gây co mạch máu phổi, viêm nhu mô phổi, phù mô phổi– khoảng kẽ, tổn thương phổi cấp và xơ hóa phổi giai đoạn sau này. Ngoài ra, tổn thương viêm phổi thiếu oxy do Covid-19 còn sinh ra các gốc oxy phản ứng (ROS) ở các tế bào biểu mô phế nang và mô kẽ phổi, góp phần làm tăng tổn thương phổi và xơ hóa phổi.

Sau cùng, một cơ chế khác có thể được quy kết là nguyên nhân gây xơ phổi ở bệnh nhân hậu Covid-19 là do có liên quan đến việc điều trị với oxy nồng độ cao trên 50% (tương đương với thở oxy trên 7 lít/phút hoặc thở máy với FiO2 trên 50%) và dài ngày ở bệnh nhân bị viêm phổi và suy hô hấp do Covid-19 ở giai đoạn cấp tính. Thở oxy liều cao kéo dài làm sản sinh ra các gốc tự do từ oxy gây tổn thương không hồi phục các tế bào biểu mô phế nang của phổi. Đặc biệt ở bệnh nhân bị Covid-19 nặng – nguy kịch giai đoạn cấp tính phải được điều trị bằng đặt nội khí quản – thở máy xâm nhập có thể có thêm di chứng xơ phổi hậu Covid-19 do bởi hậu quả quá trình thông khí cơ học xâm lấn trong giai đoạn này:một số người bệnh phổi bị đông đặc phải thở máy với áp lực cao và oxy nồng độ cao để cải thiện tình trạng thiếu oxy sẽ gây ra tổn thương phổi do thông khí cơ học và để lại các di chứng xơ phổi trong giai đoạn hậu Covid-19.

Tiếp cận chẩn đoán lâm sàng bệnh nhân xơ phổi hậu Covid-19

Việc chẩn đoán xác định xơ phổi hậu Covid-19 có vai trò rất quan trọng trong chăm sóc người bệnh vì giúp cải thiện tình trạng sức khỏe người bệnh và chất lượng cuộc sống. Đặc điểm của bệnh nhân có nguy cơ cao bị xơ phổi hậu Covid-19 đó là đã bị viêm phổi do SARS-COV-2 (Covid-19) nặng – nguy kịch giai đoạn cấp tính phải thở oxy liều cao, thở máy dài ngày; những bệnh nhân có hình ảnh tổn thương phổi trên X-quang hoặc chụp cắt lớp lồng ngực (CT-scan) có hình ảnh kính mờ giai đoạn cấp tính; những bệnh nhân viêm phổi do bão cytokine do Covid-19 vẫn còn tình trạng ho, khó thở, giảm oxy máu sau 3-4tuần điều trị ở giai đoạn cấp tính.

Đặc biệt cần lưu ý chẩn đoán xác định xơ phổi hậu Covid-19 ở bệnh nhân vẫn còn tình trạng thở nhanh, ho, tức nặng ngực và giảm oxy máu (SpO2 <95%) sau 4 tuần bị nhiễm Covid-19. Một tỷ lệ rất nhỏ tình trạng xơ phổi sau nhiễm Covid-19 vẫn tiếp diễn ở giai đoạn hậu Covid-19, được gợi ý bởi các triệu chứng ho, khó thở, thiếu oxy máu tăng dần.Tuy nhiên cần phải loại trừ một số nguyên nhân khác gây ra những triệu chứng tương tự ở những người bị nhiễm Covid-19 như là có bệnh phổi mãn tính trước đó như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, hen phế quản, di chứng lao phổi, bệnh nhân suy tim, hoặc một số trường hợp bị di chứng thuyên tắc mạch máu phổi ở giai đoạn nhiễm Covid-19 cấp tính, người có tiền căn xơ phổi do nhiều nguyên nhân khác nhau. Do vậy, việc chẩn đoán xác định xơ phổi hậu Covid-19 cần phải được chẩn đoán dựa trên thăm khám lâm sàng cẩn thận, hỏi bệnh sử chi tiết và thực hiện một số xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết về hình ảnh học, thăm dò chức năng hô hấp và một số xét nghiệm khác.

Các thăm dò cận lâm sàng cần thực hiện ở bệnh nhân xơ phổi hậu Covid-19

Thăm dò hình ảnh học

Việc chẩn đoán xác định xơ phổi ở bệnh nhân hậu Covid-19 phải cần có sự hỗ trợ của hình ảnh X-quang phổi và nhất là chụp CT-scan ngực. Hình ảnh đặc hiệu của xơ phổi có thể thấy trên X-quang thông thường là hình ảnh tổn thương xơ hóa phổi dạng tổ ong; tuy nhiên nếu xơ phổi kín đáo và mức độ nhẹ thì cần phải chụp CT-scan ngực. Đây là thăm dò hình ảnh đặc hiệu giúp chẩn đoán xác định xơ phổi hậu Covid-19, giúp xác định mức độ nặng xơ hóa phổi và các tổn thương phổi đi kèm (co kéo dãn phế quản, vùng đông đặc phổi, xẹp phổi) và giúp phân biệt với một số nguyên nhân bệnh lý khác. Hiện nay, với những tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh học, chụp CT-scan ngực với độ phân giải cao và thể tích thấp giúp người bệnh hạn chế được sự hấp thụ sóng điện từ. Ngoài ra siêu âm lồng ngực cũng giúp phát hiện những trường hợp xơ phổi mật độ cao và điển hình (hình ảnh có tên gọi là B-lines), đây là một kỹ thuật thăm dò hình ảnh học không xâm lấn, dễ thực hiện và hoàn toàn vô hại cho người bệnh.

Thăm dò chức năng hô hấp

Thăm dò chức năng hô hấp (TDCNHH) là một xét nghiệm rất cần thiết ở bệnh nhân xơ phổi hậu Covid-19. TDCNHH giúp xác định mức độ sụt giảm thể tích phổi do phổi bị xơ hóa thông qua việc đo phế thân ký buồng kín tại một số trung tâm hô hấp chuyên sâu (gọi là phế thân ký hay phế thân ký buồng kín) hoặc đơn giản chỉ là phế dung ký nhằm đánh giá mức độ sụt giảm các chỉ số về lưu lượng và thể tích. Đo phế thân ký giúp xác định đặc điểm rối loạn thông khí hạn chế ở bệnh nhân xơ phổi hậu Covid-19: tỷ lệ thể tích thở ra tối đa trong giây đầu (FEV1) chia cho dung tích phổi gắng sức (FVC) lớn hơn 70% kèm với giảm dung tích phổi toàn bộ (TLC) so với giá trị bình thường theo tuổi, chiều cao và cân nặng. Ở các đơn vị y tế được trang bị máy phế dung ký, các chỉ số gợi ý bệnh nhân bị xơ phổi hậu Covid cũng tương tự như các xơ phổi do nguyên nhân khác đó là tỷ lệ FEV1/FVC lớn hơn 70% và có sự giảm đồng bộ của FEV1 và FVC so với giá trị bình thường. Phế thân ký buồng kín và phế dung ký cũng giúp xác định được tình trạng rối loạn thông khí tắc nghẽn (FEV1/FVC < 70%) đi kèm ở một số bệnh nhân hậu Covid-19 có tổn thương đường dẫn khí.

Một số thăm dò chức năng khác rất hữu ích có thể được thực hiện ở các trung tâm hô hấp chuyên sâu đó là đo khuyếch tán khí oxít carbon (DLCO) qua màng phế nang – mao mạch phổi. Đây là một xét nghiệm rất đặc hiệu giúp đánh giá gián tiếp mức độ tổn thương của xơ hóa phổi làm giảm khả năng năng khuyếch tán của oxy từ phổi vào máu, gây ra giảm oxy máu lúc vận động và thậm chí cả lúc nghỉ ngơi (phát hiện bằng đo SpO2 đầu ngón tay), hoặc khi làm nghiệm pháp đi bộ trong 6 phút. Ngoài ra, kỹ thuật đo oxít nitơ ở phế nang trong hơi thở ra (CANO) nhằm giúp đánh giá gián tiếp tổn thương viêm phổi do Covid-19 giai đoạn cấp tính (CANO tăng) và tiến triển sang xơ hóa phổi (CANO giảm) vẫn đang được nghiên cứu thêm. Ở một số bệnh nhân được chẩn đoán xơ hóa phổi hậu Covid-19 có giảm oxy máu lúc nghỉ ngơi (SpO2 <95%) nên được làm khí máu động mạch (KMĐM) trong lần thăm khám đầu tiên để đánh giá mức độ tương quan và tính phù hợp giữa mức độ tổn thương xơ hóa phổi trên CT-scan ngực với sự sụt giản các thể tích phổi và giảm oxy máu. Đặc biệt nếu tình trạng giảm phân áp oxy máu động mạch (PaO2) nặng hơn mức độ xơ phổi thì nên nghi ngờ người bệnh hậu Covid-19 có kèm bệnh lý thuyên tắc mạch máu phổi đi kèm.

Một tỷ lệ đáng kể (trên 40%) bệnh nhân xơ phổi hậu Covid-19 bị hội chứng ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ biểu hiện bởi ngủ ngáy, buồn ngủ ban ngày và có cơn ngưng thở ngắn (trên 10 giây ở người trưởng thành và 5 giây ở trẻ em) khi ngủ cần phải được đo đa ký giấc ngủ hoặc đa ký hô hấp để loại trừ nguyên nhân xơ phổi là hậu quả của trào ngược axít dạ dày – thực quản vào phổi do cơn ngưng thở gây ra khi người bệnh gắng sức thở vào.

Điều trị xơ phổi ở bệnh nhân hậu Covid-19

Nguyên tắc chung

Cần phải chẩn đoán xác định xơ phổi là di chứng của tổn thương phổi cấp do Covid-19 trước khi xác định mục tiêu điều trị cho người bệnh. Do những di chứng và triệu chứng hậu Covid-19 rất đa dạng và phức tạp (tham khảo thêm bài đã cập nhật về «Hội chứng hậu Covid-19 : Đặc điểm triệu chứng và biện pháp điều trị »: https://congdanvaphapluat.net.vn/hoi-chung-hau-covid-19-dac-diem-trieu-chung-va-bien-phap-dieu-tri/), thế nên việc điều trị xơ phổi hậu Covid-19 cần phải được cá thể hóa cho từng người bệnh, phải điều trị toàn diện và cần phải được thăm khám thêm các chuyên khoa khác khi có tổn thương các cơ quan khác đi kèm (tim mạch, thần kinh, tai mũi họng, tiêu hóa, nội tiết, thận, tâm thần, y học giấc ngủ). Đặc biệt cần phải giải thích cho người bệnh và gia đình hiểu rõ xơ phổi hậu Covid-19 là di chứng của tổn thương phổi cấp do Covid-19 trước đây và sẽ thuyên giảm dần theo thời gian, ngoại trừ một số rất ít trường hợp xơ phổi hậu Covid-19 vẫn tiếp tục tiến triển nặng hơn.

Oxy liệu pháp tại nhà

Oxy liệu pháp tại nhà là rất cần thiết cho bệnh nhân xơ phổi hậu Covid-19 có kèm giảm oxy lúc nghỉ ngơi (SpO2 <94%). Thở oxy tại nhà sớm khi có chỉ định giúp tránh được biến chứng suy tim và tăng áp động mạch phổi do thiếu oxy máu kéo dài. Người bệnh nên sử dụng máy tạo oxy để tránh được việc phải thay đổi bình oxy thường xuyên và tránh nguy cơ cháy nổ. Người bệnh nên được trang bị một máy đo oxy đầu ngón tay để có thể tự theo dõi và điều chỉnh lưu lượng oxy theo hướng dẫn của thầy thuốc.

Corticoid uống

Corticoid chỉ nên được chỉ định khi người bệnh đã được chẩn đoán xác định xơ phổi hậu Covid-19 dựa vào X-quang hoặc CT-scan ngực, có kèm giảm oxy máu và khó thở. Nên dùng liều corticoid ở mức độ trung bình và đánh giá lại định kỳ sau hàng tháng tình trạng người bệnh. Có thể dùng prednisone 20mg/ngày hoặc methyprednisolone 8mg/ngày sau đó giảm liều dần khi tình trạng lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng của người bệnh xơ phổi hậu Covid-19 đã ổn định và hồi phục. Cần lưu ý các tác dụng phụ toàn thân của việc dùng corticoid, đặc biệt là phải dự phòng loãng xương do thuốc.

Thuốc chống xơ hóa phổi

Thuốc chống xơ hóa phổi được dùng trong điều trị xơ phổi nguyên phát (hay vô căn) có thể sử dụng trong một số trường hợp xơ hóa phổi tiến triển hậu Covid-19. Tuy nhiên hiệu quả sau cùng của các thuốc chống xơ phổi vẫn đang được tiếp tục nghiên cứu ở một số quốc gia khi cân nhắc giữa hiệu quả – tác dụng phụ và chi phí điều trị vì giá thành của các thuốc này cao. Các thuốc đang được nghiên cứu dùng trong điều trị xơ phổi hậu Covid-19 là pirfenidone, nintedanib (thuốc uống) và các kháng thể đơn dòng (thuốc chích) ức chế TGF-β và một số thuốc chống xơ hóa phổi khác (treamid, tetrandrine).

Thuốc chống đông uống

Thuốc chống đông đường uống được chỉ định sử dụng tại nhà cho các bệnh nhân Covid-19 theo khuyến cáo của Bộ Y tế có thể được chỉ định cho bệnh nhân được chẩn đoán xơ phổi hậu Covid-19 có kèm giảm oxy máu vì nguy cơ tăng đông máu ở những bệnh nhân này vẫn còn và có thể xảy ra thuyên tắc mạch máu phổi do huyết khối làm nặng thêm tình trạng thiếu oxy của người bệnh. Đặc biệt bệnh nhân xơ phổi hậu Covid-19 thường kèm theo tình trạng hạn chế vận động do khó thở khi gắng sức hoặc do suy yếu sức cơ nên làm tăng nguy cơ hình thành cục máu đông do ít vận động. Thuốc chống đông uống nên dùng là nhóm thuốc kháng đông uống thế hệ mới (NOAC) như rivaroxaban 10mg (1 viên/24 giờ), apixaban 2,5mg (1 viên/12 giờ), dabigatran 110mg (1 viên/12 giờ).

Tập phục hồi chức năng hô hấp

Cần được chỉ định thực hiện sớm cho người bệnh bị xơ phổi hậu Covid-19, vì tập phục hồi chức năng hô hấp giúp cải thiện khả năng dung nạp với gắng sức của người bệnh, giúp cải thiện tình trạng thở nhanh hậu Covid-19, cải thiện tình trạng sức cơ và cơ học hô hấp (biên độ hô hấp của lồng ngực – bụng và chuyển động của cơ hoành). Đặc biệt ở những bệnh nhân xơ phổi hậu Covid-19 có thời gian nằm viện kéo dài ở giai đoạn nhiễm Covid-19 cấp tính thì cần phải tập phục hồi chức năng hô hấp ngay sau khi xuất viện. Tập phục hồi chức năng hô hấp có thể thực hiện thông qua các bài tập hít thở sâu theo y học cổ truyền, y võ dưỡng sinh, thở theo phương pháp yoga; tập vận động bằng đi bộ có chủ đích và khoảng cách được xác định, hoặc tập đi lên cầu thang. Người bệnh xơ phổi hậu Covid-19 có thể chủ động chọn lựa các bài tập thích hợp và cảm thấy thỏa mái, dễ chịu khi thực hiện. Trong quá trình tập phục hồi chức năng hô hấp thông qua các bài tập vận động cần duy trì nhịp tim dưới120 lần/phút, nhịp thở dưới 25 lần/phút và SpO2 giảm so với trị số ban đầu lúc nghỉ ngơi dưới 3%.

Chủng ngừa viêm phổi do phế cầu, cúm và ho gà

Bệnh nhân xơ phổi hậu Covid-19 là cơ địa dễ bị nhiễm trùng hô hấp nên cần phải được chủng ngừa định kỳ viêm phổi do phế cầu và ngừa cúm hàng năm. Đối với những bệnh nhân chưa được chủng ngừa ho gà thời niên thiếu thì cần phải được tiêm chủng ngừa ho gà.

Các điều trị hỗ trợ khác

Vì đa số bệnh nhân xơ phổi hậu Covid-19 đều kèm theo những rối loạn về tâm thần kinh, rối loạn giấc ngủ hậu Covid-19 và khiếm khuyết về dinh dưỡng. Do vậy người bệnh cần phải dược hỗ trợ về tâm lý liệu pháp khi cần, tư vấn về y học giấc ngủ và tình trạng dinh dưỡng khi có nhu cầu.

 GS.TSKH. Dương Quý Sỹ

(Nguyên Đại sứ Hội Hô hấp Châu Âu tại Việt Nam, Phó Chủ tịch Hội Hô hấp Việt Nam, Chủ tịch Hội Y học Giấc ngủ Việt Nam, Giáo sư Y khoa Đại học Y khoa Penn state – Mỹ, Cựu Nội trú và Bác sĩ Lâm sàng Chuyên khoa Hô hấp các Bệnh viện Bordeaux – Paris, Pháp).

(Bài viết dựa trên những kiến thức thực tiễn tổng quan chuyên ngành và kỹ năng lâm sàng của tác giả nên mang tính tham khảo cho CBYT, người bệnh và cộng đồng).